眼内手术灌注瓶的高度与眼压的控制 [复制链接]

病历报告

患者李XX，男，54岁，因双眼视力进行性下降半年，加重一月就诊，患者糖尿病史5年。眼科检查：VOD0.3，VOS0.06，双眼晶体皮质不均匀浑浊，后囊下斑片状浑浊，玻璃体血性浑浊。眼底较模糊，视盘及上下血管弓区新生血管及增殖膜形成，视网膜面散在点片状出血及渗出，*斑区水肿，细节不清。玻璃体出血、新生血管及膜增殖均以左眼明显（见图1）。全身检查：血压/95mmHg，空腹血糖9.8mmol/L，余未见明显异常。

图1.患者双侧眼底像

诊断：1.玻璃体积血，2.增殖性糖尿病性视网膜病变，3.并发性白内障，4.糖尿病，5.高血压

处理：控制血糖、血压，择期行双眼玻切术

焦点问题：眼内手术灌注瓶高度与眼压的控制

观点阐述：刘汉生院长

眼内容物支撑眼球壁产生相对恒定的眼压，维持眼的形态与功能。在眼球手术中，任何操作都可能引起眼压的变化。实验发现，做角膜切口时，传递到眼球后壁的压力可达mmHg。时间很短的高眼压对视网膜没有影响，较长时间的持续性高眼压对视网膜可造成结构与功能的损害。手术时眼压的变化及如何合理地控制眼压，有时并没引起手术医师的重视。

闭合性玻切手术时影响眼压的因素较多，比如灌注瓶的高度、切口是完全密闭而是部分开放、是正压排液而是负压排液、抽吸时的负压大小、是否采用器械顶压，等等，都会引起眼压的波动。其中，灌注瓶的高度在对眼压的影响首当其冲。

动物实验显示，行常规核心部玻璃体切割后，关闭玻切与光纤入口，随着灌注瓶的升高，眼压将随之升高。当灌注瓶与眼球平面的相对高度为40cm时，眼压为30mmHg左右；70cm时，眼压为50mmHg左右；90cm时，眼压为66mmHg左右。

当眼压升高到视网膜中央动脉出现搏动，此时的眼压称之为视网膜中央血管坍塌压（Thecollapsepressureofthecentralretinalvessels），是视网膜动脉行将阻断的临界值。有人在增殖性糖尿病性视网膜病变患者行中央玻璃体切割后眼内气体灌注，采用视网膜血管压力计来测定视网膜血管坍塌压，这些患者视网膜中央动脉出现搏动时的视网膜血管压力（ophthalmodynamometricpressure(ODP)是63.6±11.5mmHg（范围15.5-84.4mmHg)。这时的视网膜血管坍塌压明显与舒张压相关而与收缩压无关。也就是说，舒张压低的患者，出现视网膜动脉搏动时的视网膜血管坍塌压也较低，这在虹膜红变及严重的增殖性糖尿病视网膜病变患者更为明显。因此，这些糖尿病患者在行玻切手术时，灌注瓶与眼球平面的相对高度只要达到90cm以上，就达到了患者的视网膜血管坍塌压。当继续升高灌注瓶高度并持续一定的时间，就可能完全阻断视网膜动脉的血流，造成视网膜及视神经缺血，最终影响视网膜及视神经的结构与功能。

?尽管没有发现任何眼科文献或书籍规定玻切手术时灌注瓶的高度，但医生在手术时必须知道灌注瓶高与眼压的相互关系，根据当时的实际情况来灵活变动。比如，行中心玻璃体切割时，灌注瓶高度可放在40厘米，眼压维持在30mmHg左右；做玻璃体腔灌洗时，则应注意抽吸负压不能太大，防止眼压突然降低所致的眼球塌陷；增加灌注瓶高度止血时，则应严格控制时间，避免造成缺血。有些玻切医生在灌注瓶架上标注与手术台的相对高度，能很好地从瓶高来控制眼压，值得年轻医生学习。

一些玻璃体切割仪（如爱尔康的Constillation）能通过仪器来设定手术时的眼内压，它是通过平衡抽吸与灌注的液体量来达到眼压维持的。当然，这种眼压的维持要求在眼球相对密闭的状态，如果切口漏水，就可能打破平衡，眼压降低。