东西部百宝书动物高血压的治疗与管理 [复制链接]

作者：翁伯源/医院

血压的控制其实不管在动物或是人类身上其实都是重要的一门学问，因为血压就是循环系统的驱动力，不管是过高或是过低都会对身体其他器官造成伤害，维持稳定的血压对于生物体而言是—个重要的工作。血压不正常的原因有许多，—般而言与心血管疾病为最主要因素，但是其他脏器疾病或内分泌问题甚至肿瘤都有可能会影响到血压的变化。因此近来血压的检查对于动物体而言，就是一个重要的课题且应该在规律性检查中实施。虽然目前的临床研究并无证据显示建议应该在所有动物身上开始全面测量血压，但是血压测量在已经出现临床症状的动物上是十分重要的，如高血压造成的失明、共济失调、癫痫、眼前房出血、或是突发性昏厥(可能与脑血管出血、水肿或是中风有关)。另外除了心脏病以外的疾病也会引起高血压的症状如氮血症的肾脏疾病、高甲状腺素症、高肾上腺素症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质酮分泌性肿瘤、明显的肥胖等。高血压会出现的临床症状眼睛症状严重的高血压会出现造成眼睛的伤害，最容易发现的症状就是眼球出血在视网膜或是玻璃体甚至是眼前房处，接下来会出现视网膜剥离或萎缩、视网膜水肿、视网膜血管炎、视网膜血管弯曲甚至最后造成眼压上升形成青光眼。由于视网膜剥离或是出血，因此会形成突发性失明的临床症状。神经症状些都会与狗或猫因为高血压没有良好控制而产生的临床症状，通常都会出现不好的预后，最主要是因为脑部出现出血的血块所导致。严重高血压的猫(收缩压mmHg)会出现渐进性神智不清、点头或癫痫症后群，这症候群是因为脑部水肿所造成形成的原因是系统性动脉压一旦超过自我调节范围就会形成产生过高的微血管内静水压进而造成脑部水肿。肾脏症状收缩压不断持续的上升超过mmHg，这样的血压在狗会产生渐进性的肾脏伤害，而肾脏伤害的严重性会与血压上升的程度呈正相关。肾脏病理性伤害最主要是因为高血压会造成肾脏灌流量下降而造成肾丝球体及间质性肾小管变化有缺血、坏死、萎缩而恶化蛋白尿状况。这些逐渐性的变化是难以量化在动物身上，但是当血压已经高于mmHg会增加尿*症发生的机率和慢性肾病动物的死亡率。相同在猫的况，若收缩压高于mmHg也是造成渐进性肾脏伤害的因子。“蛋白尿”是一个高血压对肾脏造成伤害的重要特征，若微白蛋白尿(microalbuminuria)的出现或尿蛋白与肌酸酐(UrineProtein／Creatinine)的比例上升(狗：0.5，猫0.4)，且血压高于mmHg，就要视为已经对肾脏造成进行性伤害。心脏症状心杂音会出现或是奔马律出现，郁血性心衰竭二次性造成的系统性高血压的情况是少见的，大部分出现的原因是因为左心室肥厚、舒张功能不良、或是瓣膜功能不全的初期所引起的。测量血压的方法血压测量的方法分成直接侵入式和间接非侵入式，直接侵入式血压测量式最佳的方式，但是在未镇静的狗或猫实施技术上是比较困难，而常见的副作用是会出现疼痛或血肿的情形。非侵入式的方式的优点是轻微保定限制即可，操作上容易方便。非侵入式的方法有听诊式、都卜勒式、脉波振幅式、光体积变化描记法。所有非侵入式血压检查法都是需要使用一个膨胀式的压脉带绑在肢端上测量，压脉带的压力透过血压计或是压力感应器来测量，使用加压球加压，再利用泄气阀将压力释放，读取压力记上的刻度，只是监测血流的方法不同。听诊式：将听诊器放在压脉带近端的动脉上，当充气压力逐渐下降至收缩压时就会听到血流声音，此时就是收缩压，但是动物方面动脉血流声通常在频率或是振幅都是小的，听诊式的方法不适用于狗或猫。都卜勒式：将侦测器放在腕部的动脉上，利用扩大器放大声音的方式让操作者可以容易听到血流声音。脉波振幅式：因为压脉带若侦测到脉搏就会产生加压直到脉搏消失为止，然后释放压力测量到收缩压、舒张压、平均动脉压及脉搏速率。光体积变化描记法：利用红外线衰减量改变方式来计算动脉容积这原本是设计在人的手指上使用，所以可以运用在小于10公斤以下的猫或狗身上。光体积变化描记法机器较昂贵，而且使用对象有限制，听诊式不易操作困难度高，因此临床上使用以都卜勒式与脉波振幅式最为常见，但是脉搏式在猫咪使用上需要测量时间较长且机器充气声音大对于猫咪使用上困难，但是都卜勒式的缺点是在对于舒张压或是平均压力的计算和测量不精准。在几种非侵入式测量法中，还是建议使用“都卜勒式血压计”测量才是最佳选择。测量环境选择提供一个安静无其他动物干扰的环境，主人可以在旁安抚动物情绪或是帮忙做保定工作，给予动物一个安静平静的时间约5-15分钟，操作血压测量的人最好是熟练及依照标准程序，最好的测量结果是动物在安静状况下，最小保定限制和不动状态下。焦虑引起误差--白袍症候群当动物进入诊所、住院、陌生环境、被保定在检查室中、电剪剃毛的声音或是震动、压脉带的包裹、压脉带充气或放气甚至其他来自于医生的动作或是声音衣服的颜色、味道等都有可能在测量血压进行时，引起动物的焦虑不安而产生了儿茶胺释放，造成血压的伪高值。要降低这个效应的话可以如下：在测量血压前可以进行理学检查或是动物互动放松其心情及情绪。在安静的房间中以温柔及鼓励的方式来进行血压测量。允许动物先熟悉环境至少5-10分钟，在进行血压检测。治疗准则轻微不确定和血压测量困难的狗或猫，除非这些动物有出现因为高血压引起的不正常临床症状才被需要治疗。假如没有出现任何临床症状时，建议在狗或猫给予高血压药物治疗是需要在收缩压持续维持在＞mmHg,舒张压在＞mmHg的情形下。在这两种动物身上，假如临床评估是异常的话(如视网膜病灶或慢性肾病)，且动物的收缩压/舒张压的血压持续超过/mmHg则需要治疗的，因为这些可能是因为高血压恶化所造成。若动物他的血压是中等程度的升高(收缩压/舒张压持续超过/mmHg)但没有任何与高血压相关的异常临床症状，是否需要治疗的基本理论仍有争议。动物没有临床症状且轻微升高血压(收缩压-mmHg和舒张压80-mmHg)是不需要治疗。高血压药物治疗

一般原则系统性动脉压是因为心输出和周边血管总阻力所造成，因此高血压治疗一般是针对减少心输出和周边血管总阻力或是两者。治疗应该宽松地分为食物治疗或是药物治疗。治疗一般应该是依治疗的结果来逐步调整，治疗剂量的调整或是改变治疗不应该在两周以内做变化，除非是严重的高血压是需要急救治疗的状况。当使用药物治疗应该要考虑较宽广的剂量范围而且起始应该是范围最低起始量。假如单独或是合并药物使用是不完全有效的话，可以调整增加剂量或是再添加其他药物，通常尤其是在狗多种药物的选择是常被同时使用。当治疗高血压的动物，目标要以降低血压到/mmHg，尤其是收缩压的值要达到。治疗期间诊断为慢性肾病相关的高血压则必须要终生服用高血压药物治疗，而剂量会根据血压的测量来做调整，可以每个月做—个周期。若是甲状腺素症或是高肾上腺素症(库欣氏症)所引起的高血压，可以在有效控制潜在性原因1-3个月后就可以解决，除非慢性肾病也出现。通常在控制很好的库欣氏症也会还有高血压问题。其他的病畜的治疗期间则无法被预期但是也许需要终生服药。周期性药物是根据血压测量来作根据。饮食治疗虽然研究不多，一个低钠饮食会提供低于0.25%钠的干重为基础食物中。饮食的钠限制会是最先选择的第一步假如高血压是轻微的(＜170mmHg)和没有目标器官的伤害出现。有慢性肾病和高血压的动物，更重要的是摄取维持适当的卡洛里比持续给予喂食低钠的饮食。因此药物治疗需先建立，而当血压已稳定这动物也许可以转为低钠的食物。肥胖有可能会增加动脉血压在人类及狗，也许在猫也会。所以减重在高血压、肥胖的动物是需要被建议的。药物治疗：—般性狗和猫的高血压药物治疗直到最近仍是大多参考人类的治疗经验，建议的药物治疗包括：血管扩张剂Vasodilators(angiotensin-convertingenzymeinhibitors)Dihydropyridine钙离子通道阻断剂HydralazinePHENOXYbenzamine(Limy)PrazosinDiureticsBetaBlickers这些药物—般会配合食物的钠限制使用。在动物有系统性高血压和肾脏疾病，ACEI是建议最先考虑使用在狗，ACEI和Amlodipine是建议最先考虑使用在猫，因为ACEI会有肾脏保护的效果。血管扩张剂Vasodilators(ACEinhibitors)在所有兽医动物的高血压药物使用的第一考量。ACEinhibitor(例如Enalapril0.5mg/kgPOBID、Benazepril0.5mg/kgSID-BID)就会降低血压在许多高血压的狗。在猫的身上RAAS系统在维持系统高血压的角色并不清楚，但是ACEI可以给予作为肾脏保护作用。Benazepril也许可每24小时给予有肾脏病的动物由于主要是由胆汁排出，特别是猫。Amlochpinebesylate(0.mg每24小时在猫使用一次，0.1-0.5mg/kg每24小时在狗)，为一长效的Dihydropyridine钙离子通道阻断剂减少总周边血管阻力和被成功只用单一药物在控制高血压的猫身上，大猫(超过4公斤)也许需要1.25mg口服一天一次。在Amlodipine治疗后，会明显降低血压，可能会出现的明显副作用是(氮血症、低血钾症和体重降低)但不常见。因为Amlodipine是缓慢作用的所以副作用如低血压或是食欲降低通常不会发生。在狗有慢性肾病，建议剂量为0.05mg/kg口服一天一次为起始剂量来降血压。但在许多自发性高血压的狗，Amlodipine的使用效果不佳。近来逐渐有考虑为减少钙离子通道阻断剂的负面效果，是由于使用钙离子阻断剂治疗会造成肾功能伤害或蛋白尿发生恶化的状况在人类和糖尿病狗的研究结论而来的，此外在有潜在性肾病的动物选择ACEI药物比降血压药优先使用为理论基础。然而合并ACEI及钙离子通道阻断剂给药也许会阻断单独使用钙离子通道阻断剂的副作用。此外因为钙离子阻断剂会非常有用在猫的降系统性血压效果上，这些药物应被考虑适当的使用在有高血压的猫身上直到更多关于肾脏功能使用长期影响的资讯可被获得时为止。直接作用在动脉血管扩张剂(如Hydralazine0.5-2.0mg/kgBID)，而且合并ACEI和Amlodipine一同使用来治疗顽固性高血压。Hydralazine作用速度快，会产生快速降血压的效果，因此容易会产生低血压的临床症状(心搏过速、共济失调、昏厥、嗜睡)，Hydnlazine应该以剂量的低值开始使用，而且若已经使用ACEI的动物更应该使用一半的建议起始剂量。因为RAAS会被Hydralazine给启动，所以ACEI和spironolactone来抑制aldosterone和Hydralazine合并使用。Phenoxybenzamine(0.25mgBID在狗，2.5mgBID在猫)，为α受体阻断剂，降低系统性动脉血压藉由降低周边血管的阻力，可以被使用在动物被诊断出为嗜铬细胞瘤时和同时与β阻断剂一起使用来阻断儿茶酚胺的心血管系统作用。BetablockeIS(β受体阻断剂)β受体阻断剂利用减少心输出量和减少肾素的释放来产生降血压的效果，但是在兽医高血压的病畜效果是不佳的。但是在高甲状腺素症所引起的高血压的猫，选择使用β1选择性受体阻断剂(Atenolol)给予6.25mgBID(剂量约是1.0mg/kgBID)给猫使用可以减少甲状腺素对心脏的*性。再配合Amlodipine合并使用，可以更有效的降低血压的效果。β受体阻断剂不会是固定使用在高血压的狗身上除非是嗜铬细胞瘤的出现。利尿剂(Diuretics)Sprironolactone是一个醛固酮(Aldosterone)的拮抗剂，是—个利尿剂在高剂量使用时(1-2mg/kgPOBID)，也是一个贺尔蒙阻断剂在低剂量。这是一个保钾利尿剂，而且可以抑制因为高醛固酮症所产生过度的醛固酮效果（低血钾、高血压），当使用ACEI治疗时会产生醛周酮反弹反应，因此Sprironolactone也会抑制上升醛固酮浓度所造成纤维化和液体滞留效果。作用肾小管的利尿剂(Furosenude2-4mg/kgPOBID在狗，1-2mg/kgBID在猫)是很少建议使用在高血压的动物身上。这药物会降低细胞外液的容积及心输出量。而Thiazide利尿剂常见为第一线药物使用在人类的高血压上，也许会明显降低血清中的钾离子浓度。副作用包括脱水，血液容积过低和恶化氮血症。低血钾会发生在使用肾小管利尿剂和Thiazide，因此血浆钾离子及肌酸酹浓度应该小心地被监控在所有慢性肾病的动物在接受利尿剂治疗时。