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编者按：年12月4日，由国家眼视光工程技术研究中心、温州医医院、国药励展展览有限责任公司共同主办的视觉健康创新发展国际论坛在华东名城温州隆重开幕。众多国内外视觉科学相关领域的知名专家齐聚一堂，力求在一定深度上探讨视觉健康领域的研究动态。大会上，国际眼科时讯采访了张丰菊教授，就LASIK手术的研究现状以及青少年近视的不同诊疗策略给我们做了阐述，以下为具体内容，与大家共享。
如何防范LASIK手术中的潜在并发症
在国内，LASIK手术已经开展了20多年，其满意的治疗效果及安全有效性已经为广大患者所认可。对于其并发症的预防问题，则需要从术前、术中和术后三个方面来探讨。
首先，术前要合理的选择适应证，为满足手术条件的患者合理地治疗才能有效地防范术后并发症。
其次，术中要综合考虑医师、设备和患者三方面的因素，三因素有机地融合为一体才能达到最好的手术效果。陈旧的设备在安全性和并发症方面更需要防范；患者要符合手术的适应证，同时在手术过程中需要良好的配合，而术后更需要严格遵医嘱进行护理，这样才能收到较好的术后效果。
最后，要重视术后的护理和随访。接受LASIK手术的患者大多为年轻人，其职业要求和生活习惯各不相同，故术后的随访和护理是非常重要的。
只有注意到以上三个方面，才能保证患者长远的安全性，从而防止并发症的发生。
如何合理选择LASIK手术的适应证
国内LASIK手术的适应证与国际接轨，国际上有角膜屈光手术PPP原则，国内也一直在严格地遵循该原则来执行。目前在网上和屈光方面的教科书上都能查到角膜屈光手术的适应证，尽管寥寥数字，但是需要正确解读。
首先，患者的屈光状态稳定与否与术后效果直接相关。“年龄18周岁以上，眼轴发育稳定，屈光稳定至少两年以上”，这就意味着如果屈光不稳定，不管什么年龄都不适合手术。以此为例，18周岁攻读大学的学生都经历过高三严酷的学习压力，所以他本身的屈光状态存在一些波动。在高考完之后面临体检问题时就会去做手术。这个时候就要仔细了解其手术动机、合理分析其屈光状态是否稳定。如果是在屈光度不稳定的情况下手术，可能术后远期视力的稳定性就会差一些。这种情况下就需要与家长有良好的沟通告知，并合理、安全的为患者选择相应的治疗方案。
其次，患者眼部的健康状态也非常重要。在PPP规范中强调角膜健康、眼内组织健康。角膜健康在检查方面也有一些细节需要注意，不仅需要在裂隙灯下检查，而且需要详细的询问家族史，如是否有遗传性疾病尤其是角膜营养不良的家族史？是否有角膜内皮和基质方面的遗传性疾病及青光眼家族史？对于早期圆锥角膜的隐患更要进行排查。现在所有的检查包括角膜前表面地形图、角膜后表面地形图Pentacam、OCT、Obscan等一系列的设备都是在排查角膜疾病和圆锥角膜的早期筛查。圆锥角膜发病很隐匿，如果早期没有症状，那么屈光手术之后可能会促进疾病的发生。临床手术源性的圆锥角膜发病极少，术前严格遵守原则排查可以很好的防范。因此，术前对其筛查是非常必要的。
最后，眼底功能方面的检查非常重要，应慎重对待。屈光手术是治标不治本，如果患者高度近视伴有病理性眼底改变，术前一定要详细的检查眼底状态，除外*斑部位、周边部位的裂孔、出血、变性等潜在隐患。在预防性处理后，患者术后的远期效果会更好，同时也可以避免致盲性眼病的发生。此外，近视与青光眼的关系也非常密切，尤其是高度近视进行性发展并且有青光眼家族史的患者，术前青光眼的筛查也是非常重要的，否则术后角膜形态的变化，给眼压测量带来很多假象，容易掩盖病情的发展，故需要防患于未然。除此之外，做好对患者的宣教也有极大的帮助，叮嘱患者术后定期随访，避免发生问题。
因此，手术前的筛查和适应证的选择方面需要注意许多细节。原则虽寥寥几句，但是在临床应用时则需要正确地解读及合理的应用，这样才能防患于未然，有效地防范并发症的发生。
飞秒激光手术提高患者视觉质量的意义
飞秒激光自引入国内应用于临床已有七余年，以其安全性高、切割准确、可预测性好的优势现已在临床普遍应用。在实际应用过程中应该严格遵循规范化操作，增加操作技术的熟练程度，以防范并发症的发生。首先，LASIK手术在飞秒激光制瓣的辅助下行准分子激光在角膜基质层间的切削，比常规显微角膜板层刀制作的角膜瓣更加均匀，且准确度更高，它所带来的个性化边切角度设计可以为角膜愈合提供更好的帮助，防止术后角膜外力掀开、上皮植入等并发症的发生。同时，患者术后感觉舒适，术后恢复比较快，促进术后眼表功能快速修复，对于减少术后干眼效果会更明显。
飞秒激光微小切口角膜层间透镜摘除术在微创方面也引领了角膜屈光手术前瞻性的一种趋势。微小小切口使得术后外力作用导致角膜瓣移位、上皮植入、角膜瓣掀开的风险明显降低，能更好的满足一些特殊职业患者的需求。飞秒激光在眼科治疗的应用是一种发展的趋势，不单纯应用于角膜屈光手术，在白内障方面、青光眼方面甚至眼底方面都有一定的拓展。飞秒激光在角膜屈光手术上的应用已经逐渐被广大临床医生和患者接受，但医师依然会根据患者的具体情况制订个性化的手术方案，以达到最好的性价比和术后长期安全有效的效果。飞秒激光一直在蓬勃向前发展，期待它在技术方面的不断改进，从而更适合临床个性化的需求。但对于我们发展中国家，传统手术也有其独到的优势，故手术的多样化、个性化是临床的行医之道，也是对患者安全性、远期疗效稳定性、视觉质量及性价比等多重考虑的最佳策略。
青少年如何合理地佩戴角膜塑形镜
近视发病的原因非常复杂，目前尚未找到根治近视的办法。遗传因素、环境因素的影响已经被支持，尽管许多学者已经致力于这两个方面的干预和研究，但路漫漫其修远兮，仍需上下而求索。
除了这两个因素以外，对青少年儿童采取的保守疗法包括框架眼镜和角膜接触镜。青少年对角膜塑形镜的接受程度比较高，家长和医师的心理是一样的，都非常迫切的想改善孩子近视的进行性发展，不希望孩子的眼轴进行性的增长、度数进行性发展，继而导致一些相应的眼底病变和隐患并致盲。角膜塑形镜在临床应用广泛，但并不是每一个孩子都适合佩戴。如果能规范合理的推行，在家长和医师的共同配合下把该工作落实的更扎实，对儿童来说也是非常好的治疗手段。
从角膜塑形镜适应证来看，6-8岁以上的孩子在自理能力、自我防护方面具有一定的自我保护意识。角膜塑形镜因需要长期佩戴，故需要注意角膜塑形镜机械摩擦导致的角膜损伤以及潜在的感染等高危因素，临床上前几年曾有不少由于护理不当致感染的病例，由此而丧失了最佳视力，甚至影响了孩子的求学前程，所以从临床的医疗角度来讲一定要安全规范的验配。
此外，孩子眼部的情况、家长的受教育程度、认知程度及护理程度也是非常重要的，从屈光度角度来说最佳度数为中低度近视且散光低于1.5D，且角膜形态规则好的儿童比较适合。
验配的接受程度、随访程度、父母的认知程度都非常重要，无论哪方面的疏漏都会造成潜在隐患。角膜塑形镜是非常好的矫正近视的手段，由国内5年到7年长期随访结果证实以及谢培英教授丰富的临床经验及其所归纳的临床数据显示，角膜内皮功能和角膜形态方面的安全性较好。但是，若角膜塑形镜普及到基层一定要规范化培训视光师，规范化推行验配过程，医师、家长和儿童互相协作才能长期安全地推行这项工作。
不同手术方式治疗高度近视的特点分析
从角膜屈光手术来说，中低度近视的治疗效果远优于高度近视。首先，高度近视眼底视网膜感光功能较差，其术后角膜形态的改变过大，进而导致视觉质量下降，尤其是夜间视功能容易受影响。若切削光区扩大则意味着消耗了更多角膜组织，所以高度近视患者的治疗方案需要个性化设计。但从适应证角度来说，高度近视的患者角膜切削量也有限度，国内外的PPP一般是度以下，目前普遍遵行度以下行角膜屈光手术。否则不建议切削过深致过度改变角膜形态，而推荐转为眼内手术或者佩戴透氧性比较高的RGP角膜接触镜。
此外，根据患者的年龄植入眼内人工晶状体的手术包括两种：第一种，45岁以上的人群其晶状体的调节力下降，如果患者自主调节能力基本丧失可以行透明晶状体摘除并植入多焦晶状体来代偿患者的远视力和近视力；第二种，对于45岁以下有调节能力的高度近视患者，不能轻易摘掉其有功能的晶状体，可以在透明的晶状体前再置入一个人工晶状体，称为“有晶体眼人工晶体植入术”。研究发现，前房型和房角支持型人工晶体在临床长期应用中患者内皮细胞功能、房角支撑和虹膜方面都会发生一定的变化，因此在排除一些眼内疾病（最主要的就是青光眼、白内障及眼底疾病）后，大部分医师选择后房型的人工晶状体植入。因此合理的适应证选择、合理的手术设计、顺利的手术过程、细致的术后护理及随访则是术后取得完美视觉质量的优良保障！
来源：《国际眼科时讯》编辑部
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