眼底检查时常常需要“散瞳”,由于散瞳可能导致少部分患者青光眼急性发作,在瞳孔散与不散之间,眼科医生往往举棋不定。
为了避免“青光眼急性发作”这一严重并发症,你可能在散瞳前:
1.告诉患者,散瞳有可能导致青光眼,不散瞳眼底又看不清楚,散不散由病人决定;
2.测量眼压。
告知患者散瞳的目的及可能的并发症是“知情权”与“安全医疗”的体现,但是“散不散”不能完全由患者来决定,把责任风险完全转移给患者不见得就能避免“医疗纠纷”。
散瞳前做个“眼压”检查,想必很多医生都会这样做,但大家想过没,测量眼压的目的是什么,排除散瞳禁忌?
我们细想一下,眼压高说明什么?眼压低又说明什么?
眼压高不代表不能散瞳——高眼压症、开角型青光眼、很多的继青、先青,都是可以散瞳的,恶青还要求散瞳呢!
眼压低不代表能散瞳——高危窄房角或青光眼临床前期的眼压都是正常的,能散瞳吗?
所以,由“眼压高低”来判断是否能散瞳是错误的,对于散瞳后出现急闭青的可能性大小,眼压不仅不是决定因素,甚至连影响因素也算不上。
先复习一下散瞳引起青光眼的机制:患者有前房拥挤(浅前房、窄房角)等急闭青的解剖基础,药物使瞳孔散大后,周边虹膜松弛,与小梁网接触,房角关闭,青光眼急性发作。
所以,散瞳是否导致青光眼急性发作的主要影响因素应该是“房角”。
我们可以通过“房角镜检查”来判断房角的宽窄,但该检查费时费力,临床工作中我们不大可能对每个需要散瞳的患者行房角镜检查,但可以由“周边前房深度(PACD)”检查来代替,一般来说:
PACD1/3CT:放心散瞳;
PACD1/4CT~1/3CT:要根据散瞳的必要性和风险来综合考虑;
PACD1/4CT:一般不散瞳;
对于后两者,疾病所需一定要散瞳的,查“房角镜”及UBM等进一步明确房角宽窄,告知患者散瞳的必要性和可能出现的急闭青大发作,必要时可以先行LPI。散瞳检查完毕后滴“毛果云香碱”缩瞳并严密观察,直至瞳孔缩小。
另,也有医生在青少年散瞳验光前测量眼压,同样是没有必要的。儿童闭角型青光眼发生率极其少见,医院(医院眼科中心)近十年散瞳验光10万余人次,未发生一例散瞳导致的青光眼发作,数据说明一切!
作者:王超*,副主任医师,医院眼科中心
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